الشبكة المغربية للدفاع عن الحق في الصحة : تقرير الشبكة لسنة 2018 "غياب العدالة الصحية والمجالية لتحسين صحة المواطن المغربي "
الأنوال بريس
علي لطفي رئيس الشبكة المغربية للدفاع عن الحق في الصحة والحق في الحياة
تقييم حصيلة سنة 2018 يتزامن مع اليومالدولي الأول للتغطية الصحية الشاملة وفي ضوء التوجيهات الملكية لإصلاح عميق للمنظومة الصحية واختلالات نظام الراميد.
10في المائة من المواطنين تسقطكل سنة في براثن الفقر المدقع بسبب الأمراض المزمنة والنفقات الصحية الباهظة الثمن والكارثية، فضلا عن ارتفاع نسبةالبطالة المؤدية للفقر والعوز وغياب الحماية الاجتماعية و انخفاض مستوى الدخل الفردي وخاصة لدى الطبقات الفقيرة والمتوسطة التي تمثل أكثر من 80 في المئة من سكان المغرب.
مقدمة
يتزامن هدا التقرير عن سنة 2018 ،مع احياء المنتظم الدولي لأول مرة، اليوم العالمي للتغطية الصحية الشاملة في شهر دجنبر من سنة 2018 ، تحت شعار «توحيد الصفوف من أجل التغطية الصحية الشاملة: لقد حان الآن وقت العمل الجماعي"، ويهدف هدا الاحتفال إلى إذكاء الوعي بالحاجة إلى نظم صحية قوية قادرة على الصمود، وتغطية صحية شاملة مع الشركاء والفاعلين الصحيين بالقطاعين العام والخاص والدوائي وبالفاعليين السياسيين في الجماعات المحلية والجهات وفعاليات مجتمع مدني... وكانت الجمعية العامة للأمم المتحدة، قد أيدت في 12 ديسمبر 2012، قرارًا تحت رقم 72.183، يحث البلدان على تسريع وتيرة التقدم نحو التغطية الصحية الشاملة، أساسها أن تتاح للجميع وفي كل مكان، إمكانية الحصول على رعاية صحية جيدة، وميسورة التكلفة، كأولوية أساسية للتنمية المستدامة، بعد إعلان أستانا في شهر أكتوبر 2018 الدي التزمت فيه بلدان العالم بالرعاية الصحية الأولية للجميع. وافقت فيه وتعهّدت بموجبه على تعزيز نظمها الخاصة بالرعاية الصحية الأولية للجميع، كخطوة أساسية نحو تحقيق التغطية الصحية الشاملة. ودلك بعد أربعين عام من إعلان ألما-آتا التاريخي سنة 1978 للرعاية الصحية الأولية. وهي أول مرة يلتزم فيها قادة العالم بالرعاية الصحية الأساسية بهدف تكريس الحق في الاستفادة من الخدمات الصحية الجيدة والحصول عليها دون مواجهة صعوبات مالية. وتفاديا للوقوع في براثن الفقر.
هدف التغطية الصحية الشاملة بالمغرب ، مجهودات مهمة ومشاريع كبرى لم تكتمل التخلي عن توجهات واهداف المناظرة الأولى للصحة و ضبابية الرؤية في تحديد الأولويات وسياسة التبذير والهدروالفساد وغياب الحكامة الصحية والقرارات الأحادية والارتجالية الترقيعية للحكومة
ومن بين اهم التحديات التي تواجه المغرب اليوم ضعف التغطية الصحية وعدم المساواة في الصحة وولوج الأدوية والتعرض المتزايد للمخاطر الصحية وارتفاع معدل المراضة والوفيات وتزايد تكاليف الرعاية الصحية من جيوب الأسر والمرضى جراء ارتفاع أسعارالخدمات الصحية والأدوية ،والمعدلات المنخفضة بشكل غير مقبول لجودة الخدمات الصحية، وتزايد الأخطاء الطبية ... ولا يمكن مواجهة هده التحديات الا بإصلاح جدري المنظومة الصحية وتحقيق التغطية الصحية الشاملة في اطار رؤية استراتيجية واضحة والالتزام بها والرفع من مستوى الانفاق على صحة المجتمع وتحقيق مستوى تمويل كافي ومستدام وتخفيض و الإلغاء الكامل لمدفوعات والمساهمات المباشرة من جيوب المرضى وضمان الجودة بتحسين التوفر على التكنلوجيا الحديثة واستعمالها بشكل رشيد ومنع الممارسات غير السليمة والمشروعة كالشعودة والأدوية المغشوشة واعداد اطر طبية وتمريضية وتقنية دات كفاءة ومهارة وقدرات مهنية عالية وتتمع بأجور وتعويضات وحوافز مادية تشتغل في ظروف وبيئة صحية سليمة وموزعة توزيعا ج عادلا على مستوى الجهات والمؤسسات الصحية. من اجل تحقيق الأبعاد الثلاثة لإصلاح المنظومة الصحية بالمغرب وتحقيق التغطية الصحية الشاملة : الحماية المالية وتعزيز الحكامة ، جودة الخدمات الصحية ، تغطية جميع السكان والمساواة وتوفير صحة افضل لكل السكان باعتماد عدالة صحية وتحسين المحددات الاجتماعية للصحة
-وفي سياق تحقيق اهداف الألفية للتنمية والتنمية المستدامة، وبالوقوف على الأشواط والمراحل التاريخية التي سجلها المغرب على مستوى بناء منظومته الصحية الوطنية، وتقييم نوعي للنتائج المحققة على مستوى الرعاية الصحية والأمن الصحي والدوائي،مند السنوات الأولى للاستقلال الى اليوم. نتائج يمكن اعتبرها مهمة بالمقارنة مع فترة الحماية التي اتسمت بتهميش واهمال المواطنين المغاربة وجعل الصحة في خدمة المستعمرين فقط.
وذات قيمة مضافة على مستوى بناء منظومتنا الصحية الوطنية وبلوغه نسبة كبيرة من اهداف المناظرة الوطنية الأولى للصحة التي نظمت في شهر ابريل سنة 1959.و التي رسمت المعالم الكبرى والتوجهات العامة لولادة نظام صحي وطني يضع الرعاية الصحية الأولية في قلب السياسات العمومية التي تتحمل فيها الدولة المسؤولية الكاملة في ضمان الولوج المجاني لكل الخدمات الصحية والأدوية ،وفي اطار تحقيق الأمن الصحي لكافة المواطنين. عملت الدولة انداك على توفير كل الإمكانات الضرورية للوقاية والسيطرة او القضاء على عدد من الأمراض المعدية والفتاكة، التي تفشت بشكل واسع في فترة الحماية، وبناء المستشفيات المراكز والمستوصفات الصحية و وتعزيزها بالفرق الطبية والتمريضية المتنقلة، وتكوين الكفاءات الوطنية الطبية والتمريضية لتعويض الأطباء الأجانب والراهبات اللواتي كانت تشتغلن في بعض المستشفيات والمراكز الصحية. فضلا عن تمويل عمومي سنوي تجاوز7 في المائة من الميزانيةالعامة للدولة في فترة في الستينات. وفي بداية السبعينات ومع بروز اول ميثاق الجماعي سنة 1976 حولت عدد من الاختصاصات الصحية والبيئية للجماعات المحلية. وبعد الطفرة الشهيرة للفوسفاط وارتفاع أسعاره في السوق العالمية انجزت مشاريع كبرى في الميدان الصحي مع تخصيص باستمارات مهمة للقطاع لتوسيع البنية التحتية والعرض الصحي وبناء اكبر مستشفى للولادة والأطفال ومستشفى للاختصاصات ومركز للقلب والشرايين .....
وبفعل دخول سياسة التقويم الهيكلي المملات من طرف البنك الدولي الى حيز التنقيد سنة 1983 والتي كانت لها اثار جد سلبية على السياسات العمومية والخدمات الصحية أساسا. ضعف فيها الاستثمار العمومي في المجال الصحي وانخفضت الموارد المالية وتعثرت عدد من المشاريع والبرامج الصحية الوقائية والعلاجية.
الى ان عاد المغرب مرة أخرى النهج المغرب لسياسة التخطيط ( 1991 _ 1995 و 1995 – 2000 ) و نظمت على اثرها مناظرة وطنية للصحة بورززات تحت شعار "التنمية الصحية بالمغرب ،واقع وافاق " من 13 الى 16 يوليوز 1992 . تم فيها تقييم ورسم مخطط استراتيجي جديد وخيارات توفر برنامج عمل طويل الأمد لتعزيز النظام الصحي الوطني
وطيلة هده العقود رغم التحسن الملحوظ في بعض المؤشرات الصحية لكنها الانجازات على مستوى البنية التحتية والعرض الصحي ظلت متواضعة، بحكم تمركزها في المدن الكبرى ,والعدالة الصحية محدودة خاصة فيما يتعلق بالتوزيع غير المتوازن للمؤسسات الصحية والموارد البشرية والمالية في ظل تراجع الاقتصاد الوطني ودخول المغرب في أزمات متعددة في مرحلة صعبة من تاريخه على المستويات الاقتصادية والاجتماعية واصبح مهددا "بالسكتة القلبية " .مما أدى الى احداث تغيرات هامة على المستوى السياسي والانتقال الى ما سمي بالتناوب التوافقي سنة 1998 ، حيث بدا التفكير بجد في البحث عن مصادر اخرى لتمويل المنظومة الصحية ، لأجل تحقيق التغطية الصحية الشاملة , وكانت ولادة القانون 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية سنة 2003 ، الدي ينص على التامين الاجباري عن المرض والمساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود _الراميد _ تعزز سنة2011، ولأول مرة بدسترة الحق في الصحة والحق في الحياة (الفصول 21 و 31 و34 من دستور 2011 ) ، في اطار دسترة الجيل الثالث من الحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية ، وتنفيد التزامات المغرب المواثيق الدولية لحقوق الانسان ( المادة 25 من الاعلان العلمي لحقوق الانسان والمادة 12 من العهد الدولي للحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية ) ومنها الحق في الصحة والحق في الحياة كحق من حقوق الانسان .
وتفاعلا مع هده التشريعات الجديدة، تم تقديم استراتيجية تعميم وتنفيد القانون المتعلق بنظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود سنة 2012 والتزمت الحكومة، بتمويل هدا النظام بغلاف مالي سنوي بلغ 3 مليار درهم، عبر مساهمة الدولة والجماعات المحلية والأشخاص في وضعية هشاشة، وتم وضع استراتيجية وطنية وخارطة طريق تهدف الى تسريع وتيرة التقدم صوب تحقيق التغطية الصحية الشاملة.
وفي نفس السياق نظمت المناظرة الثالثة للصحة بمراكش سنة 2013 تحت شعار" من اجل حكامة جيدة لقطاع الصحة" دعا فيها جلالة الملك محمد السادس، الى بلورة ميثاق وطني للصحة ، واقعي وقابل للتفعيل، يضع المواطن في صلب اهتمامات المنظومة الصحية وبتوفير خدمات ذات جودة عالية لكافة المواطنات والمواطنين، بصفة ناجعة، عادلة ومنصفة. وتقريب الخدمات الصحية من المواطنين واشراكهم في إطار المنظومة الجهوية المتقدمة وفي اتجاه تحقيق التامين الصحي الشامل. لكن وزارة الصحة عجزت على بلورة وصياغة ميثاق وطني للصحة الدي دعا اليه ملك البلاد واختارت الاحتفاظ بنفس المقاربات السياسية المبنية على التوازنات الماكرواقتصادية وضرب وتدمير الخدمات الاجتماعية وتفويت اكبر قدر من الخدمات الصحية الى القطاع الخاص وتشجيعه. مما جعل القطاع يعيش تحت وطأة مجموعة من الاختلالات وضعف نتائج اهداف الاستراتيجية الوطنية للصحة المعتمدة .
2018: تخلف وتراجع المنظومة الصحية في الخمس سنوات الأخيرة و الحق في الصحة أصبح لمن له القدرة على الدفع.
بالرغم من المجهودات المبذولة والتحسينات المسجلة على مستوى بعض المؤشرات الصحية والوبائية والديمغرافية والتخطيط العائلي، لازالت هناك العديد من المعوقات في مجال تحقيق التغطية الصحية الشاملة وتظل معدلات الوفيات في صفوف الأمهات الحوامل والأطفال الرضع مرتفعة كما تفيد المؤشرات الرسمية تفاوتات كبيرة بين الوسط الحظري والقروي وبين الجهات وداخلها بالإضافة الى ضعف ا التأطير والموارد البشرية والمالية فضلا تأثير المحددات الاجتماعية للصحة ، من قبيل عيش الأسر والماء الصالح للشرب وولوج العلاج والدواء وارتفاع نسبة الأمية التي لازالت متفشية بشكل كبير في صفوف النساء والعالم القروي ،نتيجة ضعف السياسات العمومية ،مما أدى الى تراجعات ملحوظة في تنمية وتطوير المنظومة الصحية بالمغرب في الخمس سنوات الأخيرة سواء على المستوى الكمي والكيفي. و همت أساسا مستوى ولوج الخدمات الصحية والأدوية بالقطاع العام التي كانت مجانية ودون عراقيل مالية . واليوم أصبحت شريحة واسعة جدا من المواطنين تجد صعوبة كبيرة في ولوج العلاج والدواء .
بما فيها العلاجات الصحية الأولية، فضلا عن معاناة المصابين بالأمراض السارية وغير السارية والأمراض النفسية والعقلية، بسبب العراقيل الإدارية والمالية في ولوج العلاج.
سنة 2018: فشل نظام الراميد وصعوبات إدارية للحصول على البطاقة وتجديدها
مند بدا تعميم نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود راميد سنة 2012، قطعت المستشفيات التعاطي بما يسمى بشهادة الاحتياج او شهادة الضعف التي كانت تسمح بالمجانية الكاملة وصارت مكاتب الدخول بها تفرض الأداء على كل مواطن لا يتوفر بطاقة الراميد او على وثائق تبث موافقة صندوق التامين الصحي على تغطية نفقات العلاج، وبالتالي أصبح كل من لا يتوفر على تغطية صحية ومظلة للتامين الصحي ملزم بالأداء وتقديم شيك تسبيق واو كان عاطلا او فقيرا وتمثل هده الفئة اليوم ما يقارب 60 في المائة من السكان بدون تغطية صحية تضطر لتغطية تكاليف العلاج من جيوبها للمستشفيات العمومية او للمصحات الخاصة اظف الى هدا فئة أخرى يتم تجاهلها وهم أبناء المؤمنين الدين بلغوا السن القانوني أي 21 سنة و26 سنة ان كانوا يتابعون دراستهم لمتعد لهم الصفة ولا الحق في الاستفادة مع ابويهم في التغطية الصحية والتامين الصحي وبالتالي ان كانوا عاطلون عن العمل يصبحون في حالة عدم القدرة على أداء تكالبف العلاج ويضطر ابائهم القيام بالأداء المباشر
ولم يسلم من أداء فاتورة العلاج والتشخيص حتى الأشخاص المتوفرون على بطاقة الراميد ، التي ظلت بطاقة دون فائدة او (شيك بدون رصيد ) . ولا تتيح وجوبا إمكانية الاستفادة مجانا من العلاج او التشخيص والدواء، خاصة مع الأعطابالمتكررة التي تعرفها أجهزة التشخيص وفقدان الأدوية. ومع ضعف تمويل المستشفيات العمومية وتعطيل مشروع تمويل نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود وتحويل نفقاته الى وجهات، أخرى في أنظمة التماسك الاجتماعي اصبح هاجس المستشفيات العمومية والمراكز الاستشفائية الكبرى هو تحقيق اكبر مداخيل على حساب كل الفئات الاجتماعية التي تقصدها للأجل التشخيص والعلاج والاستشفاء وتخريب جيوبهم .وبالتالي اصبح الحق في الصحة وولوج العلاج لمن له القدرة على الدفع،سواءا نقدا او عبر صناديق التامين رغم تدني جودة الخدمات بالمقارنة مع التعرفة الوطنية المرجعية لأسعار الخدمات التي تقدمها المستشفيات العمومية .
لذلك اختارت الأغلبية الساحقة من المواطنين المنخرطون في نظام للتامين الصحي وجهة المصحات والمختبرات الخاصة التي تقدم خدمات افضل ،في الوقت المناسب وبالسرعة المطلوبة رغم أسعارها المرتفعة بالنظر الى القدرة الشرائية. اصبح القطاع الخاص يستحوذ على ازيد من 60 في المائة من المرضى و86 في المائة من المؤمنين لدى صناديق التامين وهو ما يمثل 9 ملايين مستفيد سنة 2018، حسب هيئة مراقة التأمينات والاحتياط الاجتماعي. ويظل القطاع الخاص يقدم مختلف الخدمات الطبية والجراحية لكن بأسعار متفاوتة بشكل كبير، خاصة لدى المصحات والمختبرات البيولوجية ومراكز الفحص بالأشعة التي ترفض الانخراط في التعرفة الوطنية المرجعية المعتمدة من طرف الوكالة الوطنية للصحة. وهو ما جعل المنظومة الصحية الوطنية تسير بسرعتين احداها للفقراء ويمثلها القطاع العام المتدهور، والثانية وتهم الفئات الميسورة والمتوسطة التي تتوفر على مظلة التامين الصحي الاجباري والتكميلي وتمتلها المصحات الخاصة ومستشفيي الشيخ زايد بالرباط والشيخ خليفة. بالدار البيضاء اللدين كان من المفروض ان يقدما خدمات أفضل وبأسعار في المتناول ووفق التعرفة المرجعية الوطنية، باعتبارهما مستشفيات عمومية غير مربحة ، لكنهما يفرضان أسعارا خيالية على بعض الخدمات تفوق تلك المعمول بها بالمصحات الخاصة ويتعاملون بشيك الضمان ، رغم استفادتها من الاعفاء الضريبي والدعم السنوي من طرف الخزينة العامة. فباستثناء الطب العسكري الدي ظل يحتل مكانة متقدمة على مستوى الولوج والجودة والتنظيم والحكامة, فان حرية الأسعار جعلت من المنظومة الصحية مجالا للاغتناء اللامشروع على حساب صحة المغاربة وخلق حالة من العجز لدى صناديق التامين وجيوب المواطنين وتفقيرهم.
تزداد الفوارق تفاقما لدى الفئات الهشة ودوي الاحتياجات الخاصة في المجتمع خاصة النساء والأطفال والمسنين ودوي الإعاقة
لقد ظلت الاستراتيجيات الصحية التي تبنتها الحكومة من\ سنة 2012 الى سنة 2018 مجرد تصاريح وشعارات واعلانات سياسية ، تتخللها وعود والتزامات غير قابلة للتحقيق في ظل سياسة مرتجلة دون اهداف واوليات حقيقية وميزانية ملائمة للحاجيات والانتظارات المعبر عنها من طرف المواطنين والجهات وظل القطاع الصحي يعيش حالة من الاحتضار وتدني الخدمات الصحية على مستوى العرض والجودة ويشكو من عدة اختلالات ونواقص تتمثل في توسيع فجوة الفوارق بين الفئات الاجتماعية والتفاوتات المجالية وظل العرض الصحي متواضع جدا بالنظر الى الحاجيات والانتظارات وتزداد الفوارق تفاقما لدى الفئات الهشة ودوي الاحتياجات الخاصة في المجتمع خاصة النساء والأطفال والمسنين ودوي الإعاقة. رغم مصادقة المغرب على عدد من الاتفاقيات تهم حقوق دوي الاحتياجات الخاصة والأشخاص في وضعية إعاقة .
2018: تغطية صحية متواضعة
9ملايين مواطن فقط يستفيدون من التامين الاجباري عن المرض لدى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي والصندوق المغربي للتامين الصحي –الكنوبس- ونصف سكان المغرب على الأقل خارج اية مظلة للتامين الصحي.
لم تتمكن الحكومة من تغطية سوى 46 في المائة من الساكنة. حيث يظل ازيد من سكان المغرب على الأقل خارج أية مظلة للتامين الصحي. يفتقرون حاليا على إمكانية الحصول على الخدمات الصحية الأساسية. باعتبار ان 9 ملايين مواطن فقط يستفيدون حاليا من التامين الاجباري عن المرض. منها 66.3 في المائة تامين صحي للقطاع الخاص من مجموع المستفيدين من النظاميين و67 في المائة من المساهمين في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي الدين بلغو 3.8 ملايين منخرط سنة 2018 .
كما سجل نظام التامين الخاص للطلبة 71.654 طالب مستفيد اغلبهم من المؤسسات التعلمية العمومية من بين 288 الف طالب وهي تغطية ضعيفة جدا مقارنة مع اهداف التامين الصحي للطلبة.
اما نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود – الراميد- فقد انتقل عدد المسجلين الحاملين لبطاقة الراميد من من 8,5 مليون الى 12 مليون مستفيد . علما ان الحصول على بطاقة الراميد يتطلب القيام بإجراءات إدارية تحت شروط تعجيزية وعلى صاحب الطلب انتظرت شهور للبت في طلبه من طرف وزارة الداخلية ويحصل المواطن على وصل لا يسمح بموجبه الولوج للخدمات الصحية الاستعجالية كما ان الفئة الهشة لا تتوصل ببطاقة الراميد الا بعد أداء المساهمة المقدرة في 120 درهم للفرد و600 درهم للأسرة وهو ما جعل عشرات الألاف من المواطنين لا يسحبون بطاقاتهم ولا يجددونها ا لا في حالات معزولة كما ان عدد كبيرا من الميسورين حصلوا على بطاقة الراميد في اطار العلاقات تجاوز 200 الف شخص
ويظل نظام التأمين الإجباري الخاص بفئات المهنيين والعمال المستقلين والأشخاص غير الأجراء الذين يزاولون نشاطاً خاصاً. والدي يهم شريحة واسعة من المجتمع والتي تقدر ب 5 ملايين مهني وما بين 10 و11 مليون باحتساب اسرهم ودوي الحقوق .فرغم صدور القوانين والمراسيم التطبيقية فانه لازال معلقا بسبب اتخاد قرارات من جانب واحد دون الاستشارة مع المهنيين مما سيجعل من الصعوبة تطبيقه على المدى القريب والمتوسط
أزمة تمويل النظام الصحي العمومي والقانون المالي لسنة 2019 سيزيد من تعميق الفوارق الصحية والاجتماعية وتكريس نفس الاختلالات بالنسبة لنظام المساعدة الطبية متواصلة
بالرغم من كل المجهودات لتنفيذمنظومة التامين الاجباري عن المرض وتعميمه، بجانب نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود ، للتخفيف من تكاليفها على الدولة والأسرة تظل أزمة تمويل الرعاية الصحية، عائقا امام تحقيق أهداف التنمية المستدامة المتعلقة بالصحة، بل يعيق أيضا التقدم في تحقيق الهدف المركزي من أهداف التنمية المستدامة المتمثل في إنهاء الفقر بحلول عام 2030.ولم يخرج القانون المالي لسنة 2019 عن القاعدة العامة المتسم بالضعف وهزالة تمويل المنظومة الصحية رغم الزيادة في الغلاف المالي لبرنامج راميد، يبقى التمويل بعيد عن الاستجابة الحاجيات الحقيقية والتي توصلت اليها الدراسة الاكتوارية ، وتقدر 3ب مليار درهم بالنسبة ل 8.5 مليون مستفيد، علما ان هدا العدد انتقل الى 12 مليون مستفيد ، حسب المعطيات الرسمية للوكالة الوطنية للتامين الصحي . مما سيزيد في تعميقالعجز اكثرلدى المستشفيات العمومية.
حيث لم تخصص الحكومة لميزانيته لسنة 2019 سوى مبلغ 1.6 مليار درهم من خلال ميزانية التسيير بواسطة الحساب الخصوصي للصيدلية المركزية وهو غلاف مالي لم يتغير سقفه منذ 2017 أي 1 مليار درهم كما هو مبين في مختلف الوثائق الرسمية لقانون المالية لسنة 2019 . وهو ما يفيد سلفا ان غياب اية ميزانية لسنة 2019 لإصلاح نظام المساعدة الطبية (راميد).
علما ان القانون المالي لسنة 2019 يكرس من جديد انخفاض كبير في الأغلفة المالية التي تدعم بها ميزانية الدولة برنامجي العالم القروي والمبادرة الوطنية للتنمية البشرية ، وانخ
أوكي..